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Glaucome

Source : http://www.passeportsante.net

Description médicale

Le glaucome est une maladie de l’oeil qui provoque une diminution irrémédiable du champ de vision. Il est la conséquence de dommages au nerf optique. C’est d’abord la vision périphérique qui est touchée. Si elle ne reçoit aucun traitement, la personne qui en souffre peut devenir aveugle. Le glaucome est d’ailleurs la deuxième cause de cécité dans le monde, après la cataracte.

Le plus souvent, le glaucome survient à la suite de l’élévation de la pression à l’intérieur de l’oeil, dite pression intraoculaire. Normalement, celle-ci ne devrait pas dépasser 21 millimètres de mercure (mmHg).

Cependant, on constate que chez près d’une personne sur trois, les symptômes du glaucome apparaissent même si la pression dans l’oeil est normale. Un moins bon apport sanguin vers le nerf optique, causé par de l’athérosclérose dans les vaisseaux qui irriguent ce nerf, pourrait être en cause. Que la pression intraoculaire soit élevée ou non, le traitement demeure le même.

Prévalence

Au Canada, 1 % des personnes âgées de plus de 40 ans en sont atteintes. Cette proportion grimpe à 5 % chez les personnes âgées de plus de 70 ans, et à 10 % au-delà de 80 ans. Le glaucome peut néanmoins se manifester à tout âge.

Causes

Bien souvent, on ignore pourquoi un glaucome apparaît. L’hérédité et certaines prédispositions anatomiques pourraient jouer un rôle.

Parfois, le glaucome est attribuable à un problème précis, tel que :
– une blessure à l’oeil;
– un autre problème oculaire : rétinopathie diabétique, cataracte, myopie prononcée, uvéite chronique;
– certaines maladies : hypertension, troubles cardiovasculaires, hypothyroïdie non contrôlée.

La prise de certains médicaments augmente aussi le risque de glaucome. C’est le cas, par exemple, des corticostéroïdes administrés directement dans les yeux.

Remarque. Les corticoïdes en pompe pour l’asthme ou en crème ou onguent pour l’eczéma n’ont pas d’effet sur le glaucome.

Types de glaucome

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Glaucome à angle ouvert. Comptant pour 80 % à 90 % des cas, ce type de glaucome se forme lentement sans causer de symptômes, sur une période de temps allant de 10 ans à 20 ans. L’« angle » dont il est question est celui formé par la jonction entre l’iris et la cornée. On l’appelle l’angle irido-cornéen (voir le schéma ci-dessus). Habituellement, les deux yeux sont atteints. Un des signes précurseurs importants est la hausse graduelle de la pression à l’intérieur de l’oeil. Normalement, celle-ci ne devrait pas dépasser 21 millimètres de mercure (mmHg). La pression intraoculaire est détectable par un examen de la vue.

Glaucome à angle fermé. Plus rare, il survient à la suite d’une augmentation soudaine de la pression dans l’oeil. Il s’agit d’une urgence médicale. Il donne lieu à une douleur oculaire extrême et à d’autres symptômes bien perceptibles, tels une baisse de vision et des halos colorés autour des lumières. La pression intraoculaire s’élève parfois jusqu’à 80 mmHg. Généralement, de telles crises arrivent en soirée au moment où l’éclairage est faible et que les pupilles se dilatent. Si ce type de glaucome n’est pas traité rapidement, la personne peut devenir aveugle. S’il est traité à temps, le risque de cécité est grandement réduit.
Le glaucome à angle fermé s’attaque d’abord et généralement à un seul oeil, puis à l’autre dans les cinq ans en l’absence d’un contrôle adéquat.
Deux facteurs sont requis pour qu’une crise se produise :
– une prédisposition anatomique;
– une dilatation de la pupille (l’orifice central de l’iris, là où passent les rayons lumineux) : à la suite d’un long séjour à l’obscurité, d’un stress ou de l’usage d’un médicament qui dilate la pupille, comme les antispasmodiques, antihistaminiques, antidépresseurs et dérivés nitrés.

Glaucome congénital. Il peut survenir dès la naissance ou prendre quelques mois à se manifester. Le plus souvent, il touche les deux yeux. Parfois héréditaire, il peut représenter un problème isolé ou s’expliquer par une malformation oculaire (en général une cataracte congénitale) ou certaines maladies rares. Dans ce cas-ci également, il y a blocage de la sortie de l’humeur aqueuse.

Pourquoi la pression monte-t-elle?

À l’intérieur de l’oeil, entre la cornée et l’iris, se trouve un espace appelé chambre antérieure (cliquez sur le schéma interactif ci-dessus). Cet espace est rempli d’un liquide appelé humeur aqueuse. Ce liquide transparent exerce plusieurs fonctions : il maintient la pression intraoculaire, donne sa forme au globe oculaire et nourrit la cornée et le cristallin. L’humeur aqueuse est constamment renouvelée et circule dans l’oeil.

En cas de glaucome, un problème d’excrétion de l’humeur aqueuse par sa voie de sortie se produit. L’excrétion du liquide est soit ralentie de façon progressive, ce qui mène peu à peu au glaucome à angle ouvert, soit bloquée rapidement, ce qui provoque un glaucome à angle fermé.

Lorsque la pression à l’intérieur de l’oeil s’accroît, les fibres de la rétine et le nerf optique en sont affectés. De petites régions de la rétine deviennent alors insensibles aux rayons lumineux.

Diagnostic

Voici les examens les plus couramment pratiqués.

Test de tonométrie. Il s’agit du premier test généralement entrepris. Le tonomètre mesure la pression intraoculaire. Deux techniques sont employées : on dirige un jet d’air pressurisé ou une lumière bleue sur la pupille. Ce test est à la fois rapide et indolore. La pression intraoculaire normale se situe entre 8 mmHg et 21 mmHg.

Observation de l’oeil. Des indices de dommages au nerf optique peuvent être observés à l’aide d’un appareil qui dirige une lumière dans l’oeil.

Test du champ de vision. Pour évaluer l’étendue du champ visuel, on demande à la personne de fixer une cible au centre d’une sphère illuminée, puis un point lumineux apparaît à différents endroits du champ visuel. La personne doit peser sur un bouton chaque fois qu’elle voit un point apparaître.

Mesure de l’épaisseur de la cornée. Il est important de mesurer l’épaisseur de la cornée puisque celle-ci influence le résultat obtenu au test de tonométrie. Si la cornée est épaisse, la pression est surestimée; si la cornée est mince, la pression est sous-estimée.

Quand consulter?

  • Consulter d’urgence dès qu’on ressent une douleur importante à l’oeil et qu’en même temps, la vision baisse rapidement.
  • Consulter un médecin pour tout problème associé au port de verres de contact.

Symptômes

Pour le glaucome à angle ouvert

  • Asymptomatique durant 10 ans à 20 ans.
  • Puis, une vue périphérique embrouillée.
  • Parfois, des douleurs oculaires, des larmoiements, des maux de tête.
  • La cécité, à un stade avancé.

Note. Les deux yeux sont atteints, habituellement.

Pour le glaucome à angle fermé

  • Une vision soudainement floue.
  • La vision de halos colorés autour des sources lumineuses.
  • Le rougissement des yeux.
  • Une douleur oculaire très forte.
  • Des nausées et des vomissements.

Note. Une perte de vision permanente peut se produire dans la journée qui suit la crise, d’où l’importance d’obtenir un traitement le plus rapidement possible. En général, la crise n’atteint qu’un oeil.

Pour le glaucome congénital

  • De gros yeux souvent larmoyants.
  • Un iris aux détails flous.
  • Une sensibilité accrue à la lumière.

Note. Les symptômes peuvent prendre quelques mois après la naissance pour se manifester.

Personnes à risque

  • Les personnes ayant des antécédents familiaux de glaucome.
  • Les personnes âgées de 60 ans et plus.
  • Les Américains d’origine africaine courent plus de risque de souffrir de glaucome à angle ouvert et de devenir aveugle. Leur risque augmente dès l’âge de 40 ans.
    Les Américains d’origine mexicaine ou asiatique sont aussi plus à risque.
  • Les personnes atteintes de diabète ou d’hypothyroïdie.
  • Les personnes qui souffrent d’hypotension ou d’hypertension, et celles qui ont déjà eu des troubles cardiaques.
  • Les personnes ayant un autre problème oculaire (myopie prononcée, cataractes, uvéite chronique, pseudo-exfoliation,etc.).
  • Les personnes ayant eu une blessure grave à un oeil (un coup porté directement à l’oeil).

Facteurs de risque

  • L’usage de certains médicaments, en particulier ceux à base de corticostéroïdes (pour le glaucome à angle ouvert) ou ceux qui dilatent la pupille (pour le glaucome à angle fermé).
  • La consommation régulière de café augmenterait légèrement la pression intraoculaire.

Prévention

Mesures préventives de base
Les personnes dont le risque de glaucome est plus élevé, en raison de l’âge, des antécédents familiaux, du diabète, etc., ont tout intérêt à subir un examen complet de la vision. Cet examen devrait se faire tous les deux ou trois ans, dès la quarantaine, ou plus tôt au besoin. Plus la hausse de pression intraoculaire est détectée tôt, plus on minimise les pertes de capacités visuelles.

Conserver une bonne santé cardiovasculaire pourrait aussi contribuer à prévenir le glaucome.

Enfin, toujours veiller à protéger ses yeux avec des lunettes protectrices durant la pratique d’activités risquées (manipulation de produits chimiques, soudure, squash, sports de vitesse, etc.).

Mesures pour prévenir les récidives

Précautions générales

  • Éviter l’usage de certains médicaments – en particulier les corticostéroïdes sous forme de gouttes oculaires – ou tenir compte de leurs risques potentiels.
  • Avoir une alimentation riche en fruits et en légumes afin de combler autant que possible les besoins en vitamines et en minéraux.
  • Boire de petites quantités de liquides à la fois pour ne pas augmenter subitement la pression intraoculaire.
  • Limiter ou éviter la consommation de caféine est parfois bénéfique.
  • Faire de l’exercice régulièrement peut atténuer certains symptômes du glaucome à angle ouvert, mais n’a pas d’effet sur celui à angle fermé. Il est préférable de consulter un médecin pour choisir les exercices appropriés. Attention à certaines postures de yoga ou aux exercices avec la tête en bas, qui peuvent augmenter la pression dans les yeux.
  • Au soleil, protéger les yeux des rayons ultraviolets en portant des lunettes fumées.

Prévenir une autre crise de glaucome à angle fermé

  • Le stress peut déclencher une attaque aiguë de glaucome à angle fermé. Il faut prêter attention aux facteurs qui génèrent du stress et tenter d’y trouver des solutions.
  • À la suite d’une première crise de glaucome à angle fermé, un traitement au laser permettra de prévenir une récidive. Ce traitement consiste à faire un petit trou dans l’iris avec un rayon au laser pour permettre l’écoulement de l’humeur aqueuse. La plupart du temps, il est indiqué de faire traiter l’autre oeil à titre préventif.

Traitements médicaux

Malheureusement, il n’existe pas de traitement curatif. L’acuité visuelle perdue en raison d’un glaucome ne peut être retrouvée. L’objectif du traitement est donc de prévenir ou de ralentir les dommages subséquents. Pour ce faire, dans plusieurs cas, il s’agira de diminuer la pression intraoculaire en améliorant la circulation de l’humeur aqueuse dans l’oeil.

L’ophtalmologiste, le médecin spécialiste des soins de l’oeil, établira un plan de traitement et surveillera les capacités visuelles plus attentivement qu’à l’habitude. Les interventions possibles incluent des gouttes oculaires, des médicaments par voie orale, un traitement au laser et, au besoin, la chirurgie. Dans bien des cas, la prise de médicaments doit se faire à vie.

Si la cause du glaucome est identifiable, il sera important de la traiter. Par ailleurs, la corticothérapie administrée dans les yeux est contre-indiquée chez les personnes qui souffrent de glaucome. Il est donc conseillé de ne pas entreprendre ou de cesser ce type de traitement.

Pour le glaucome à angle ouvert

Les gouttes ophtalmiques (collyres)

Elles réduisent la pression dans l’oeil. Les gouttes sont fréquemment prescrites, car elles provoquent moins d’effets indésirables que les médicaments pris par voie orale.

Plusieurs types de gouttes ophtalmiques sont utilisés. Parmi les plus courantes, mentionnons les bêta-bloqueurs, les agents alpha-adrénergiques, les analogues des prostaglandines, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et les myotiques. La majorité de ces médicaments agissent à la fois en réduisant la production d’humeur aqueuse dans l’oeil et en augmentant son excrétion.

Les effets indésirables varient d’un type de goutte à l’autre. Il peut s’agir, par exemple, d’une sécheresse de la bouche, d’une irritation aux yeux, de rougeurs autour des yeux ou de fatigue. Il est préférable d’informer son médecin des effets secondaires qui surviennent, s’il y a lieu.

Il est important de bien suivre la posologie. Ce traitement est très efficace, à condition d’être suivi quotidiennement et à vie.

Les médicaments par voie orale

Si les gouttes ne permettent pas de réduire suffisamment la pression intraoculaire, ce qui est rare, une médication par voie orale peut être prescrite (par exemple, des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique). Cependant, ces médicaments provoquent plus souvent des effets indésirables et plus prononcés que les gouttes ophtalmiques.

Les traitements au laser

Si le glaucome s’aggrave malgré les traitements ou si la médication est mal tolérée, une chirurgie au laser peut être entreprise. Elle vise à aider la circulation de l’humeur aqueuse dans l’oeil. L’intervention est rapide : elle dure de cinq à dix minutes.

  • L’iridotomie périphérique. Il s’agit de créer un minuscule trou dans l’iris pour permettre à l’humeur aqueuse de circuler de nouveau par sa voie d’excrétion naturelle. Des gouttes anesthésiques sont préalablement appliquées sur l’oeil, de même qu’une lentille cornéenne (retirée après le traitement). Après le traitement, des gouttes anti-inflammatoires sont prescrites et doivent être appliquées sur l’oeil durant quelques jours.
  • La trabéculoplastie. Elle consiste à appliquer une énergie laser sur le trabéculum. Cette intervention se pratique en une ou deux séances de cinq minutes. Le traitement ne cause pas de douleur. On ne s’explique pas exactement pourquoi cette intervention fait diminuer la pression. Cette intervention est de plus en plus courante. Il arrive même qu’elle soit proposée avant l’emploi de gouttes ophtalmiques.

Même si une intervention au laser est pratiquée, un traitement médicamenteux (le plus souvent des gouttes ophtalmiques) doit tout de même être suivi à vie.

La chirurgie classique

Cette chirurgie oculaire porte le nom de trabéculectomie. L’intervention vise à créer une nouvelle voie d’évacuation de l’humeur aqueuse, en enlevant un petit segment de trabéculum. Environ 80 % des personnes qui subissent cette chirurgie n’ont plus besoin de gouttes ophtalmiques par la suite.

D’autres types de chirurgies sont en cours d’expérimentation. Éventuellement, elles pourraient remplacer la trabéculectomie. Cependant, il faudra encore plusieurs années avant de pouvoir déterminer leur efficacité. À titre d’exemple, mentionnons la canalostomie, l’Ex-Press® et le trabéculotome.

Pour le glaucome à angle fermé

Un traitement d’urgence est requis. On a recours à plusieurs médicaments pour réduire rapidement la pression intraoculaire.

Une fois la pression abaissée, l’idéal est d’ouvrir une voie de passage à travers l’iris, à l’aide d’un rayon au laser, pour permettre l’écoulement de l’humeur aqueuse, dans le but d’éviter les récidives. Il se peut que d’autres traitements soient nécessaires.

Pour le glaucome congénital

Seule la chirurgie peut corriger ce type de glaucome. Elle se pratique dès les premières semaines de la vie.

L’opinion du médecin

Il y a une bonne et une mauvaise nouvelle en ce qui concerne le traitement du glaucome. Commençons par la bonne! Avec les traitements actuels, on réussit à garder une vision fonctionnelle chez la majorité des personnes atteintes de glaucome.

La moins bonne nouvelle est que le glaucome ne se guérit pas et qu’on ne peut redonner la vision qui est perdue. De plus, les traitements peuvent causer des effets secondaires. La majorité des patients arrêtent leur traitement ou ne mettent pas leurs gouttes régulièrement parce qu’ils ne remarquent pas d’amélioration, que celles-ci coûtent cher et ont des effets secondaires.

Or, tellement de mes patients sont devenus aveugles parce qu’ils avaient cessé leur traitement… Si votre traitement actuel vous pose problème, je vous encourage fortement à en discuter avec votre ophtalmologiste avant d’arrêter votre traitement. D’autres solutions s’offrent à vous.

Dr Pierre Blondeau, ophtalmologiste


Révision médicale (mai 2008) : Dr Pierre Blondeau, ophtalmologiste, Chaire Lucie et André Chagnon pour l’enseignement d’une approche intégrée en prévention, Université de Sherbrooke.
Révision médicale (novembre 2002) :
Dr Paul Lépine, M.D., D.O.

Sites d’intérêt

Canada

Association des médecins ophtalmologistes du Québec
Section sur le glaucome
www.amoq.org

Fondation du Glaucome du Québec
www.fondationglaucomequebec.com

France

Glaucome.net
www.glaucome.net

Lavue.com
Section sur le glaucome.
www.ophtalmologiefr.com

Recherche et rédaction : Marie-Michèle Mantha, M.Sc.
Fiche mise à jour :
mai 2008

Références

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Notes

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7. Pizzorno Joseph E. Jr, Murray Michael T. Textbook of Natural Medicine. Churchill Livingstone, New York, USA, 2006, p.1698-1699.
8. Mayo Foundation for Medical Education and Research (Ed). Diseases & Conditions – Glaucoma, MayoClinic.com. [Consulté le 5 novembre 2007]. www.mayoclinic.com