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DOSSIER : THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE des membres inférieurs

DEFINITION

Activation localisée de la coagulation avec constitution d’un thrombus dans le système veineux profond.

EPIDEMIOLOGIE

La thrombose veineuse profonde est une affection grave du fait d’une complication aiguë, l’embolie pulmonaire (EP), et d’une complication secondaire, le syndrome post-phlébitique.

Elle survient souvent sur un terrain prédisposant mais les cas inexpliqués sont nombreux.

PHYSIOPATHOLOGIE

La triade de Virschow énonce les 3 conditions nécessaires à la formation d’une thrombose veineuse profonde:

* La stase veineuse est favorisée par l’alitement, l’insuffisance cardiaque, l’immobilisation plâtrée ou une autre compression extrinsèque, ou une simple dilatation veineuse

* L’altération de la paroi vasculaire est en cause dans la chirurgie de hanche, lors d’une pose prolongée de cathéter central, ou au cours d’une pathologie inflammatoire du type lupus erythémateux disséminé ou Behçet

* Le contenu sanguin joue un rôle par l’intermédiaire des plaquettes et des facteurs de la coagulation. 2 systèmes en équilibre constant sont mis en jeu: d’un côté, l’hypercoagulabilité sanguine du fait de l’activation de la thrombinoformation (et/ou de l’inhibition inefficace de cette thrombinoformation par les protéines C, S, et l’ATIII), et du système fibrinolytique.

Le schéma de Sevitt plaide pour le rôle primordial de la stase veineuse entraînant des turbulences au niveau des valvules veineuses avec dépôt de fibrine et activation locale de la coagulation. La propagation du thrombus se fait alors de proche en proche, alternant thrombus blanc fait de plaquettes et dû aux turbulences, et thrombus rouge riche en fibrine et dû à la stase.

– La mise en jeu du système fibrinolytique peut faire disparaître totalement le thrombus
– Dans les autres cas, le risque de migration avec EP fait la gravité de la thrombose veineuse profonde
– L’adhérence à la paroi est complète en 1 semaine et est à l’origine de la maladie post-phlébitique avec oedème de stase et troubles trophiques.

La thrombose veineuse profonde est une pathologie fréquente (250 000/an) et est responsable de 10 000décès/an par EP (Embolie Pulmonaire).

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

1) Typiques

a) Signes fonctionnels

Le signe d’appel habituel est la douleur spontanée du mollet ou de la cuisse. L’appui peut la provoquer. Dans certains cas, ce peut être une simple gêne, voire une paresthésie ou un engourdissement.

Dès ce stade clinique, il faut rechercher en dehors des facteurs favorisants et des antécédents:

– la date de début de la symptomatologie et son évolution topographique
– la notion de malaise général ou d’angoisse
+ les Signes fonctionnels évocateurs d’EP comme une dyspnée, une douleur thoracique, une hémoptysie, une lipothymie ou une syncope.

 

b) Signes généraux

Une fébricule est habituelle

 

c) Signes physiques

L’examen est bilatéral et comparatif en sachant que la thrombose veineuse profonde siège plus souvent à gauche qu’à droite du fait d’une disposition de l’artère iliaque primitive surcroisant la veine iliaque primitive et réalisant ainsi une compression relative, complète dans le syndrome de Cockett. 2 tableaux peuvent se voir selon le stade où est vue la phlébite:

Au stade précoce ou dans le cas d’une thrombose veineuse profonde sous-poplitée, l’examen peut retrouver:

– un oedème unilatéral qui peut n’être que tibial ou rétromalléolaire
– une cyanose des orteils à rechercher jambes pendantes
– une dilatation des veines superficielles
– la chaleur locale est augmentée à ce niveau
– la douleur est provoquée par la palpation de la zone suspecte ou d’un trajet veineux, ou par la dorsiflexion du pied jambe allongée (manoeuvre de Homans)
– le ballottement du mollet genou fléchi est diminué
– le pouls grimpant de Mahler est l’accélération progressive du pouls
+ L’on recherche aussi systématiquement les signes cardiaques droits (hépatomégalie, RHJ et turgescence jugulaire)

Au stade tardif ou phlegmatia alba dolens ou de thrombose veineuse profonde sus-poplitée, les signes précédents sont amplifiés:

– la douleur est vive et invalidante
– l’oedème est blanc, chaud et dur, ne prenant pas le godet
– le réseau veineux superficiel est nettement visible
– un choc rotulien témoigne d’une hydarthrose
+ Les signes d’EP doivent toujours être recherchés, ainsi que l’extension de la thrombose.

2) Par une complication

L’Embolie pulmonaire (EP) quand elle existe renvoit au second plan la symptomatologie de phlébite qui d’ailleurs manque dans la moitié des cas (cf Embolie pulmonaire).

 

3) Rares

La phlébite bleue ou phlegmatia coerulea est une urgence compte tenu de l’association à une ischémie artérielle, de la possibilité de choc et de la fréquence des EP. Son mécanisme est une thrombose veineuse profonde massive s’opposant à tout retour veineux. Le début est brutal avec douleur importante et impotence fonctionnelle totale. Le membre inférieur est oedématié, froid, cyanosé, sans pouls.

DIAGNOSTIC POSITIF

1) Clinique

La description clinique ci-dessus est souvent prise en défaut dans les formes de début, où les signes sont volontiers insidieux et trompeurs. De nombreux cas sont totalement asymptomatiques et se révèlent seulement au stade des complications: il s’agit souvent d’une thrombose des veines sous-poplitées. L’importance de rechercher une thrombose veineuse profonde devant tout sujet à risque est essentielle. Le risque est évalué par les données de l’interrogatoire et oriente vers tel ou tel facteur favorisant exposé dans le chapitre ‘diagnostic étiologique’.

 

2) Biologie

Devant toute phlébite, il faut réaliser un bilan standard (numération formule plaquette, TP, TCA, fibrinogène/ionogramme), bien qu’il n’existe aucun marqueur biologique spécifique: il servira de référence au cours de l’évolution sous traitement. Il existe toujours un syndrome inflammatoire.

Un taux bas de D-dimères permettrait d’écarter un processus thrombotique, que ce soit une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire (EP). Dans le contexte de l’urgence, il n’est pas demandé de façon courante.

 

3) L’écho-doppler couleur

Elle permet la visualisation directe du vaisseau, de la thrombose et l’étude du flux à son niveau. Celui-ci peut être diminué, moulant le caillot, annulé ou dérivé vers une autre circulation. La veine est dilatée en amont. Les variations respiratoires du flux ont disparu. La non-dépressibilité de la veine à la compression signe la thrombose.
Les limites de l’examen sont les suivantes:

– les veines du mollet, du creux poplité et de la cuisse sont bien explorées, alors que les veines iliaques et hypogastriques, et la veine cave inférieure sont mal visualisées
– la distinction entre un caillot récent et une image séquellaire peut être difficile
– la négativité de l’exploration n’élimine pas une thrombose veineuse profonde

 

4) La phlébographie: examen de référence mais effectué en 2° intention

Après ponction bilatérale des veines du dos du pied, on place un garrot au-dessus des genoux afin que le produit de contraste aille dans le système veineux profond. On réalise alors des clichés itératifs du système veineux profond de face. La mauvaise visualisation des axes iliaques et de la veine cave inférieure est contournée par l’injection directe du produit dans la veine fémorale.

La lacune cernée de produit de contraste et l’arrêt en cupule sont les images les plus évocatrices. Le défaut d’opacification d’un tronc, l’opacification d’un seul réseau de dérivation ou la présence d’une circulation collatérale sont moins évocateurs. La présence de ces images doit être observée sur plusieurs clichés. Le siège, l’étendue et la position de la tête du caillot ont des indications pronostic.

La phlébographie est un examen coûteux, semi-invasif, contre-indiquée en cas de grossesse et possédant des précautions d’emploi en cas d’allergie. Dans 5% des cas, l’examen est incomplet ou insuffisant.

 

5) La pléthysmographie et la scintigraphie au fibrinogène marqué

Ces examens ont un place très réduite dans le diagnostic de thrombose veineuse profonde, et ne sont pas employés en pratique courante

 

6) Le bilan cardiaque pour éliminer une EP

* L’electro-cardiogramme la radiographie pulmonaire au lit sont obligatoires à la recherche de signes de coeur pulmonaire aigu. Dans la phlébite non-compliquée, il est normal. Il est possible de réaliser des gaz du sang à titre de référence.

* La scintigraphie de ventilation et de perfusion, et l’échographie cardiaque sont nécessaires en cas de signes droits.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

De nombreuses affections des membres inférieurs peuvent mimer la douleur d’une thrombose veineuse profonde. Citons: un kyste synovial poplité, un épanchement synovial, un hématome, une déchirure musculaire, une tendinite, une lymphangite, un oedème ou un lymphoedème.

Le diagnostic différentiel le plus difficile à éliminer est celui d’une douleur sur un trajet veineux fréquente chez les femmes et s’associant parfois à un oedème des chevilles

 

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

L’élément faisant la gravité d’une thrombose veineuse profonde est bien évidemment son association à une EP. A un moindre degré, il faut considérer que plus la thrombose est haut située, plus elle a de chance de migrer. Ces raisons expliquent la pratique d’une phlébographie quand la tête du caillot n’est pas vue en écho-doppler.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1) Les étiologies

a) Les facteurs favorisants

L’âge élevé, l’obésité, l’insuffisance veineuse chronique, l’alitement, l’immobilisation et la sédentarité sont les facteurs favorisants classiques

 

b) Les étiologies obstétricales, chirurgicales et médicales

* Dans les étiologies chirurgicales, on distingue les interventions à haut risque (pelviennes, orthopédiques et carcinologiques) et les autres interventions comportant un risque moindre.

* Les thrombose veineuse profonde sont relativement rare chez la femme enceinte et surviennent alors au 3°trimestre. Elles sont plus fréquentes dans le post-partum et dans le post-abortum immédiat.

* De très nombreuses étiologies médicales existent. Nous ne citerons que les groupes de maladies susceptibles de se compliquer d’une thrombose veineuse profonde: les infections, les hémopathies et les cancers surtout digestif (X6), les cardiopathies, les cirrhoses. Le diabète, la goutte et les hyperuricémies sont des facteurs de risque de thrombose veineuse profonde. Classique, la hernie hiatale doit être citée.

 

c) Les étiologies iatrogènes

La contraception et le cathétérisme veineux sont pourvoyeuses de thrombose veineuse profonde. La thrombopénie à l’héparine donne plutôt des thromboses artérielles, mais des thrombose veineuse profonde peuvent aussi se voir.

 

2) Les anomalies de l’hémostase prédisposant aux thrombose veineuse profonde

a) Déficit en antithrombine III (ATIII) (4%)

L’ATIII est une protéine inhibitrice de la thrombine dont le cofacteur, l’héparine, multiplie l’action par 100. Le déficit est congénital, quantitatif ou qualitatif, ou acquis. Dans ce cas, un défaut de synthèse hépatique, un syndrome néphrotique, un traitement oestroprogestatif, par la L-asparaginase ou par héparine (ATIII liée à l’héparine) sont les principales étiologies.

– Le dosage doit être réalisé en dehors de tout traitement par héparine, mais une activité<60% même sous traitement est un argument pour suspecter un tel déficit

 

b) Déficit en protéine C et protéine S (8+8%)

* La protéine C est une protéine inhibitrice de la coagulation complémentaire de l’ATIII. Sa synthèse est VitK-dépendante. Le déficit est congénital, quantitatif ou qualitatif, ou acquis. Un défaut de synthèse hépatique, la prise d’anti-vitamine K ou un traitement par L-asparaginase sont les principales causes de déficits acquis.

* La protéine S est un cofacteur indispensable à l’action de la protéine C. Sa synthèse est VitK-dépendante. Aux mêmes causes de déficits acquis s’ajoutent la grossesse et un syndrome inflammatoire.

– Un traitement par anti-vitamine K lors de tels déficits comporte un risque exceptionnel de nécrose cutanée.

– Leur dosage doit être réalisé en dehors de tout traitement par anti-vitamine K, mais des activités>70% même sous traitement éliminent de tels déficits.

 

c) La présence d’un anticoagulant circulant (1%)

Le cas le plus caractéristique est la présence d’une antiprothrombinase dans le cadre du lupus erythémateux disséminé. La survenue paradoxale d’une thrombose s’explique par l’inhibition de l’action de la protéine C.

La recherche des diverses anomalies de la coagulation est justifiée devant une thrombose veineuse profonde survenant chez un sujet jeune, sans facteur prédisposant ni étiologie retrouvée, et en cas d’antécédents familial ou personnel.

EVOLUTION et PRONOSTIC: les complications

1) L’extension

Elle est suspectée devant l’aggravation des signes en intensité et en topographie. La bilatéralisation par atteinte du carrefour iliaque et l’atteinte de la veine cave inférieure sont les localisations dangereuses à surveiller par des examens paracliniques répétés (phlébographie, scintigraphie et éventuellement angiographie pulmonaire).

 

2) L’embolie pulmonaire (EP) (en aval)

Elle peut exister en l’absence de thrombose veineuse profonde patente et complique l’évolution de 40% des thrombose veineuse profonde proximales. Un caillot flottant dans la veine cave inférieure comporte un grand risque d’EP. Son caractère souvent infraclinique doit la faire rechercher systématiquement car le pronostic vital peut être engagé.

 

3) Les récidives

C’est le cas si le traitement anticoagulant a été trop bref, ou s’il existe une cause favorisante qui n’a pas pu être jugulée.

 

4) La maladie post-phlébitique (en amont)

Les Signes fonctionnels apparaissent à distance de la phlébite et sont marqués par des douleurs avec paresthésies et fatigabilité des membres inférieurs. Les oedèmes réfractaires, la dermite ocre, les lésions eczématiformes et les varices sont plus tardives.
L’obstruction chronique et/ou la destruction du système valvulaire favorisent la stase veineuse majorée par la position debout.

 

5) La phlegmatia coerulea

Ce cas particulier de thrombose veineuse profonde est grevée d’une mortalité de 30% et d’un risque d’amputation de 40%.

TRAITEMENT

1) Buts

Lyser la thrombose.

La recherche d’une embolie pulmonaire sera systématique (et son traitement éventuel!).

 

2) Moyens, indications et surveillance du traitement anticoagulant de la thrombose veineuse profonde

* Le traitement local associe alitement, surélévation des membres inférieurs et contention veineuse élastique (utilisation de bas de contention).

* Le traitement anticoagulant (l’interrogatoire et les antécédents peuvent retrouver une contre-indication absolue à un traitement anticoagulant!).

- Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) constituent le traitement de choix et peuvent être administrées à l’aide d’une injection sous-cutanée quotidienne ou bi-quotidienne. La mesure de l’activité anti-Xa n’est réalisée que chez les personnes présentant une insuffisance rénale, les obèses, les femmes enceintes.

– En cas d’alternative, l’héparine standard peut être utilisée en discontinue toutes les 2 ou 3h, mais ce traitement comporte un risque hémorragique accru. L’administration au pousse-seringue électrique est préférable. La posologie est de 500UI/kg/j parfois précédée par une dose de charge de 50UI/kg. Elle doit être adaptée au TCA de la 6°h, puis tous les j, afin d’obtenir une valeur comprise entre 1,5 et 2,5X le témoin.

– De même, l’héparinate de calcium (Calciparine) est utilisée à la dose de 0,1ml/kg/12h après éventuelle dose de charge par héparine standard. Le TCA juste avant l’injection doit être de 1,5X le témoin.

– Le relais par anti-vitamine K est nécessaire. On privilégie les molécules à 1/2 vie longue ou intermédiaire. La surveillance est faite par l’INR pour lever l’influence de la thromboplastine utilisée: il doit être compris entre 2 et 3.
Le relais par anti-vitamine K se fait dès le 1°j.
L’obtention d’un INR compris entre 2 et 3 fait poursuivre l’héparinothérapie à doses efficaces pendant encore 24h.

Dans le déficit en antithrombine III (ATIII), le relais par anti-vitamine K doit être le plus précoce possible. Une adjonction d’ATIII afin de maintenir un taux>80% peut être faite.

Les anti-vitamine K sont poursuivis pendant au moins 3 mois en cas de thrombose surale, 6 mois en cas de thrombose fémorale ou d’embolie pulmonaire. Après ce délai, le choix de la poursuite est laissé à l’appréciation du clinicien. Il est bien évident qu’un contexte favorisant telle qu’une anomalie de la coagulation (ou une néoplasie) doit faire poursuivre le traitement, surtout s’il n’y avait pas de facteur déclenchant précis.

 

3) Résultats

L’évolution est rapidement favorable permettant le lever vers le 5° ou 7°j (à partir du moment ou les AVK commencent à être efficaces).

Certains préconisent un lever précoce pour limiter l’influence de la stase veineuse (absence de consensus). Si la régression des signes locaux et généraux est rapide, celle du syndrome inflammatoire est plus lente et nécessite parfois l’administration d’héparine au PSE du fait de ses propriétés anti-inflammatoire.

4) Surveillance

En dehors de la surveillance de l’anticoagulation intégrée dans le traitement, la numération formule plaquette doit être faite en début de traitement puis au moins 2X/semaine sous héparine, jusqu’à la 3ème semaine (après ce délai il n’existe plus d’allergie à l’héparine). Les complications liées au traitement sont la thrombopénie due à l’héparine et la survenue d’hémorragies, pas toujours liées au traitement.

Une surveillance du TP-INR s’impose pour équilibrer le traitement par AVK.

 

5) Le traitement de la maladie thrombotique

* Le traitement thrombolytique permet une dissolution rapide du caillot, sans influence cependant sur les complications de la maladie. Les indications et protocoles n’ont pas encore fait l’objet d’un consensus. L’indication préférentielle est la phlegmatia coerulea.

* La thrombectomie chirurgicale garde quelques indications, en particulier la phlegmatia coerulea où elle est associée à une aponévrotomie.

Les indications de la pose d’un filtre cave temporaire ou définitive sont:

– une contre-indication à un traitement anticoagulant
– une thrombose proximale s’étendant malgré un traitement bien conduit
– caillot flottant ilio-cave
– des EP récidivantes
– une EP avec contre-indication du traitement anticoagulant
– une EP chez un insuffisance rénale chronique

Sauf dans les contre-indications à un traitement anticoagulant, un traitement par anti-vitamine K lui est associé

 

6) Le traitement préventif de la thrombose veineuse profonde

Le lever précoce au décours d’une chirurgie, la mobilisation des membres, leur surélévation et la contention élastique préventive sont les mesures à instituer.

Le traitement médicamenteux fait appel aux Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) administrées à dose préventive, ou à la Calciparine 5 000UI X 2/j.

Les doses sont multipliées par 2 en cas de risque de thrombose veineuse profonde élevé (ex: antécédents de thrombose veineuse profonde et chirurgie, thrombose veineuse profonde et grossesse au 3°trimestre) en 1 seule injection ou deux injections selon l’HBPM utilisée.

CONCLUSION

La thrombose veineuse profonde est une affection parfois attendue dans un contexte précis. Ailleurs et dans un grand nombre de cas, elle apparaît sans facteur favorisant.

2 raisons plaident pour un dépistage et un traitement précoce de toute thrombose veineuse profonde: le risque d’embolie pulmonaire (EP) qui doit être une hantise, et de maladie post-phlébitique.

La recherche d’un déficit de la coagulation n’est pas systématique mais doit être entreprise devant une phlébite survenant sans raison apparente chez un sujet jeune, ou lors d’une grossesse.

La thrombopénie induite par l’héparine

Sa fréquence est de 1 à 2%. Les héparines non-fractionnées (standard) sont plus concernées que les HBPM.

Elle survient en moyenne au 10°j, ce délai variant entre 3 et 15j, parfois plus tôt si le patient a été préalablement exposé, parfois plus tard. Il s’agit d’un accident immunoallergique. Cet accident immuno-allergique disparaît totalement à partir de la troisième semaine après le début des injections et il est donc inutile de pratiquer des NFS-plaquettes au-delà de cette période en cas de traitement au long cours.

Les taux nécessaires pour parler de thrombopénie est un taux<100G/l ou une baisse>40% du taux de base. Un test d’agrégation plaquettaire en présence de l’héparine utilisée peut être effectué en sachant que les faux négatifs sont nombreux.

A niveau clinique, la thrombopénie se caractérise par des accidents graves:

– des thromboses artérielles pouvant conduire à l’amputation
– des thromboses veineuses ou l’extension d’une thrombose préexistante avec risque accru d’EP

La conduite à tenir impose l’arrêt immédiat de l’héparinothérapie et son remplacement par un anti-vitamine K à 1/2 vie brève. D’autres médicaments sont préconisés par certains sans que de tels traitement ne soient validés.


Source du document : Auteur : Équipe Médicale MEDinfos

DOCUMENT (PDF) par M. Righini et H. Bounameaux et H. Stalder

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